Договор на предоставление платных медицинских услуг

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.октября 2013 г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

1. До заклюдчения Договора я, _____________________________________________ (ФИО), __________________ (г.р.), уведомлен(а) о том, что несоблюдение мною указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в т.ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем здоровье.
2. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и принимаю решение заключить Договор лечения с данной медицинской организацией

Подпись потребителя (заказчика)______________________________________________/ФИО/

Дата «_____»___________________2015 г.

ООО «Медицинский центр «Визит-НН»

Договор оказания поликлинических услуг (договор лечения)

г. Нижний Новгород «____»_____________2015 г.

ООО «Медицинский центр «Визит-НН», расположенный по адресу: г.Нижний Новгород, ул.Интернациональная,100, именуемое в дальнейшем Исполнитель (Лицензия ЛО-52-01-004344 от 21.08.2014 г., выдана министерством здравоохранения Нижегородской области; свидетельство о государственной регистрации юридического лица за основным государственным регистрационным номером 1105261001713) в лице генерального директора Гярдушяна Арутюна Сережовича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и Гражданин__________________________________________, именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1. Исполнитель обязуется оказывать Пациенту платные медицинские услуги в соответствии с лицензией, действующей на момент оказания услуг, а Пациент обязуется оказанные услуги оплачивать в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором. Настоящий договор распространяется на все виды услуг, оказываемых Исполнителем, за исключением услуг по ведению беременности, для получения которых Стороны должны оформить отдельный договор.
2. Наименование услуги (стоимость услуги):________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

1. 1. При заключении и исполнении настоящего Договора стороны руководствуются действующим у Исполнителя Положением о порядке и условиях оказания поликлинических услуг, Правилами внутреннего распорядка, положением о скидках и другими локальными нормативными актами Исполнителя.
   2. Пациенту при заключении договора в доступной форме предоставлена информация о возможности получения определенных видов и объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы гос.гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
   3. Мед.услуги предоставляются Пациенту при наличии информированного добровольного согласия пациента на мед.вмешательство.
   4. Все мед.термины и понятия, используемые в настоящем договоре, а также в подписанном Пациентом информированном добровольном согласии, на момент подписания договора объяснены в доступной форме специалистами Исполнителя при проведении первичной консультации и понятны Пациенту.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

1. Обязанности Исполнителя:

2.1.1.По согласованию с Пациентом назначить в рамках каждой мед.специальности (за помощью в области которой Пациент обратится) врача соответствующей квалификации для проведения обследования и лечения

2.1.2. Определить и сообщить Пациенту комплекс лечебных мероприятий, а также сроки их выполнения. Отразить результаты обследования, предварительный диагноз, возможные планы лечения в медицинской карте Пациента.

2.1.3. Осуществлять обследование и лечение в согласованное с Пациентом время.

2.1.4. Использовать методы диагностики, профилактики и лечения, разрешенные в РФ, с соблюдением предъявляемых к ним требований.

2.1.5. Проинформировать Пациента о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах мед.вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, преимуществах и недостатках различных планов лечения, об используемых лек.препаратах и мед.изделиях.

2.1.6. Обеспечить применение наиболее безболезненных и рациональных методов лечения в соответствии с мед.показаниями: с применением высококачественных инструментов и материалов; с использованием современных технологий лечения; с предоставлением высокого уровня обслуживания.

2.1.7. Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения. При возникновении неблагоприятных последствий вследствие несоблюдения Пациентом назначений и рекомендаций Исполнителя, Исполнитель не несет ответственности перед Пациентом в соотв. С п.5.4 настоящего Договора.

2.1.8. Ставить в известность Пациента о возникших в процессе лечения и/или в процессе медицинского вмешательства обстоятельствах, которые могут привести к расширению, увеличению, изменению объема оказываемых услуг и возможным осложнениям, а также к изменению или отказу от запланированного лечения, в т.ч. о необходимости проведения доп.исслед-ий.

2.2. Права Исполнителя:

2.2.1. Исполнитель имеет право отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения причиненного прекращением договора убытков, если Пациент, несмотря на своевременное и обоснованное предупреждение со стороны лечащего врача, не примет никаких мер для устранения обстоятельств, грозящих качеству конечного результата оказываемых услуг.

2.2.2. Исполнитель не несет ответственности за последствия, которые могут возникнуть в случае предоставления Пациентом неполной или недостоверной информации, перечисленной в п.2.3.2 настоящего Договора.

2.2.3. Исполнитель вправе по своему усмотрению привлечь к исполнению своих обязательств по настоящему договору других лиц, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности (клиническая .лаборатория и т.д.).

2.2.4. Исполнитель имеет право в одностороннем порядке изменять Прейскурант. Новый Прейскурант считается действующим со дня его утверждения Исполнителем.

2.2.5. При изменении клинической ситуации изменить с согласия Пациента план и/или сроки лечения, а в случае несогласия Пациента с предложенными изменениями прервать лечение и расторгнуть заключенный между сторонами договор.

2.2.6. Требовать у Пациента получения сведений, предоставления документов (в случае предыдущего лечения в других лечебных учреждениях), необходимых для эффективного лечения.

2.2.7. Самостоятельно определять график консультаций и процедур и график работы специалистов. Внесение изменений в доступный для ознакомления график работы специалистов не является ненадлежащим выполнением условий заключенного сторонами Договора.

2.3. Обязанности Пациента:

2.3.1.Ознакомиться с внутренней документацией Исполнителя (лицензией. Прейскурантом цен и т.д.) и иными информативными документами, которые расположены на стенде в регистратуре и у стойки администратора.

2.3.2. Предоставлять полную информацию о состоянии своего здоровья на день своего обращения за мед.помощью к Исполнителю, а также обо всех изменениях о состоянии своего здоровья в процессе лечения: о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах; о проведенных ранее обследованиях и лечении; об аллергич.реакциях, инд.реакциях на лек.препараты; о фактах переливания крови и ее компонентов; сообщить точную информацию об особенностях своего организма, о наличии соп. хр. и перенесенных заболеваниях, а также аллергич. реакциях на пищевые продукты; об иных обстоятельства, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.

2.3.3. Немедленно извещать лечащего врача обо всех изменениях в состоянии своего здоровья и изменениях в приеме медикаментов при каждом посещении врача. При появлении боли, дискомфорта и других жалоб в периоды между этапами лечения,немедленно извещать лечащего врача или дежурного администратора, либо посетить клинику Исполнителя для решения вопроса об оказании мед.помощи.

2.3.4. Нести ответственность за достоверность представляемой информации, а также за результат услуг, представленных по его настоянию и их последствиях. В случае сокрытия от Исполнителя информации о состоянии своего здоровья, а также сообщение недостоверной информации о своем здоровье, ответственность за свое здоровье и дальнейшие последствия, вызванные сокрытием информации (сообщением недостоверных сведений), приведшие к ухудшению здоровья Пациента, недостижению результатов лечения и иным неблагоприятным последствиям, несет Пациент.

2.3.5. Строго выполнять все предписания и рекомендации лечащего врача и медицинского персонала. При возникновении неблагоприятных последствий вследствие несоблюдения пациентом назначений и рекомендаций Исполнителя, Исполнитель не несет ответственности перед Пациентом в соотв. С п.5.4 настоящего Договора.

2.3.6.Ооплатить оказанные мед.услуги по расценкам действующего прейскуранта Исполнителя, в сроки, указанные в настоящем Договоре, либо предусмотренные в доп.соглашении к Договору.

2.3.7. До назначения лечения сообщать врачу о тех видах лечения, которые не соответствуют его религиозным взглядам и убеждениям.

2.3.8. В сроки и в порядке, предусмотренные договором, принять результат оказанных услуг. При обнаружении недостатков немедленно заявить об этом исполнителю.

2.3.9. В случае изменения своего телефонного номера, адреса эл.почты или адреса места жительства в течение 7 дней с момента соотв. Изменения сообщить по тел. Администраторам Исполнителя о смене указанных реквизитов.

2.4. Права пациента:

2.4.1. Выбор лечащего врача с учетом его согласия возможностей Исполнителя относительно назначения лечащего врача.

2.4.2. получать бесплатную и достоверную информацию об условиях предоставления платных услуг. Выбрать день и время явки на прием в соотв. С графиком работы Исполнителя и с учетом занятости времени персонала Исполнителя др.пациентами.

2.4.3. Ознакомиться с прейскурантом цен на услуги Исполнителя.

2.4.4. В любое время в письменной форме отказаться от лечения при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных расходов. При отказе пациента от лечения, Исполнитель не несет ответственности за дальнейшие последствия, вызванные таким отказом.

2.5. Пациент согласен подтверждать личной подписью:

2.5.1. Информированное добровольное согласие на каждый вид предстоящего медицинского вмешательства.

2.5.2. Факт ознакомления с настоящим договором.

2.5.3. Принятие на себя ответственности за результат услуги, оказываемой по своему настоянию, но вопреки рекомендациям врача, без каких либо гарантий со стороны Исполнителя. Оказанные в соответствии с данным пунктом Договора услуги не отменяют необходимости выполнения основных рекомендаций врача.

2.6. Если в процессе оказания услуг по мед.показаниям выявилась объективная необходимость изменить намеченный и согласованный сторонами план лечения. С проведением доп.действий, уведомить об этом Пациента в устной форме и внести соотв.изменения в мед.карту Пациента.

ЦЕНА УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1. Цена услуг определяется в соответствии с действующим прейскурантом Исполнителя на момент оказания услуги, утвержденным Исполнителем.

3.2. Если иное не будет предусмотрено соглашением Сторон, Пациент обязуется оплатить услуги Исполнителя непосредственно в день их оказания по расценкам действующего на момент обращения прейскуранта, с которым Пациент ознакомится перед началом лечения (консультации). По решению Исполнителя Пациент вносит предварительную оплату за мед.услуги. В случае оказания доп.услуг, необходимость которых выяснилась в процессе консультация специалистов, Пациент обязуется произвести оплату таких услуг в день их оказания (путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя). По согласованию с Исполнителем оплата может производиться безналичным путем с расчетного счета юридического лица.

3.6. Пациент вправе получить скидки на услуги Исполнителя в порядке и на условиях, установленных действующим на момент оказания услуги Положением о скидках, а также в рамках дополнительно проводимых Исполнителем акций.

3.7. В случае, если Исполнитель предложит Пациенту осуществить оплату части услуг в рассрочку, Стороны подпишут об этом отдельное доп.соглашение.

3.8. За нарушение условий и сроков оплаты по настоящему договору Исполнитель вправе взыскать с Пациента пени в размере 0,5% от суммы задолженности за каждый день просрочки.

ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА

4.1. Исполнитель гарантирует неразглашение передаваемых Пациентом сведений, составляющих врачебную тайну (информацию о факте обращения за мед.помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе, иные сведения, полученные при обследовании и лечении). С согласия пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, указанным в п.4.2 настоящего Договора. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента допускается в случаях, установленных действующим законодательством.

4.2. Пациент разрешает Исполнителю предоставлять сведения, указанные в п.4.1 следующим лицам:_________________________

________________________________________________________________________________________________________________

ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

5.1. Исполнитель гарантирует Пациенту качественное оказание услуг.

5.2. Обязательным условием предоставления гарантии является соблюдение Пациентом рекомендаций лечащего врача (режима лечения, сроков лечения иных условий, установленных настоящим Договором).

5.3. Осложнения и другие побочные эффекты мед.вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.

5.4. В случае несогласия пациента с проведением дополнительных исследований, предложенных Исполнителем, последний не несет ответственности за результаты обследования и достоверность диагноза. При этом плата за оказанные услуги, не возвращается.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует в течение назначенного курса лечения.

6.2. Все возникшие по настоящему Договору споры, стороны будут решать путем переговоров. Претензия по поводу качества оказанных услуг рассматривается исполнителем в течение 10 календарных дней.

6.3. Настоящий договор может быть расторгнут ранее окончания срока его действия по инициативе Исполнителя:

6.3.1. при невыполнении Пациентом условия по оплате услуг (в т.ч. нарушение сроков оплаты). При расторжении Договора стоимость уже оплаченных и оказанных услуг не возвращается, если они соответствуют фактически оказанным услугам. При оказании услуг на сумму, большую оплаченной Пациентом, Пациент обязан оплатить недостающую сумму за фактически оказанные услуги.

6.3.2. при нарушении Пациентом условий настоящего Договора и иных условий , оговоренных в приложениях к настоящему Договору.

6.3.3. Пациент нарушает общественное спокойствие в помещении Исполнителя(находится в неадекватном состоянии).

6.4. подписывая настоящий Договор пациент подтверждает, что не возражает против обработки следующих персональных данных

(ФИО, г.р., адрес, телефон, место работы, паспортные данные) необходимых для выполнения условий настоящего Договора. Настоящее согласие может быть отозвано пациентом в письменной форме.

6.5. Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.

РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

ИСПОЛНИТЕЛЬ	ПАЦИЕНТ
Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «ВИЗИТ-НН» ОГРН 1105261001713 ИНН/КПП 5261071943/526101001 Г.Нижний Новгород,ул.Интернациональная, д.100 ФИЛИАЛ № 6318 ВТБ 24 (ЗАО) Г.Самара БИК 043602955 к/с 30101810700000000955 р/с 40702810416500003785 тел.: 213-66-65 Генеральный директор________________А.С.Гярдушян	ФИО Адрес Паспорт серии Выдан Тел.: e-mail: Подпись:_____________________________